近年來，根據(jù)中國銀保監(jiān)會、重慶市委市政府的決策部署，重慶銀保監(jiān)局積極引領保險業(yè)，適應人口老齡化形勢下的醫(yī)療保障需求，創(chuàng)新商業(yè)健康保險發(fā)展模式，助力完善多層次醫(yī)療保障體系。2021年12月6日，面向全市3200萬基本醫(yī)保參保群眾推出的城市定制普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險“重慶渝快?！闭桨l(fā)布上線。截至2月28日，參保人數(shù)達459.57萬，占全市醫(yī)保參保群眾的14.34%；上線兩個月共有23,355人次參保群眾獲得賠付，賠付金額8072.93萬元；單筆最高賠付15.23萬元，患病參保群眾個人負擔降低比最高達到74.88%。
“重慶渝快保”的推出，是重慶保險業(yè)基于重慶醫(yī)療保障體系建設實際開展的重要實踐。2013年以來，重慶銀保監(jiān)局指導保險行業(yè)，緊跟基本醫(yī)保擴面，積極參與大額大病保險經辦，參保人群醫(yī)保受益范圍持續(xù)擴大，醫(yī)保補償寬度明顯改善。但由于基本醫(yī)保定位于“保基本、全覆蓋”，患病群眾醫(yī)保目錄外的費用負擔還是比較重，2500萬城鄉(xiāng)居民的整體報銷水平與城鎮(zhèn)職工還存在不小差距，同時中老年群體因年齡、健康狀況難以通過購買普通商業(yè)保險增加保障，群眾罹患重特大疾病時“因病致貧”“因病返貧”的現(xiàn)象還比較突出。
鑒于上述情況，經多方深入論證，參考全市醫(yī)保數(shù)據(jù)，按照賠付率不低于80%的底線，歷時3個月研究測算，推出城市定制型普惠產品“重慶渝快?！?。“重慶渝快?！眻猿制栈輳V覆蓋、待遇保障多層次、指導監(jiān)督可持續(xù)、規(guī)范運作市場化的原則，突破普通商業(yè)健康保險的傳統(tǒng)限制，盡可能放大定制保險的普惠性、普適性，在政策制定和實踐效果上都走在全國城市定制型普惠商業(yè)醫(yī)療保險的第一方陣：
一、參保條件向中老年及既往癥群體放開，實現(xiàn)低門檻、廣覆蓋。投保不限年齡、不限職業(yè)、不限健康狀況，只要參加基本醫(yī)保即可投保。全體參保群眾中，60歲及以上143.03萬人，占比31.12%，50歲及以上268.83萬人，占比58.50%；既往癥人群9.28萬人，占比2.02%，切實解決了中老年人和既往癥人群難以投保商業(yè)健康險的難題。城鄉(xiāng)居民占比60.02%，主城區(qū)外人群占比65.13%，在一定程度上拉平職工與居民醫(yī)療費用報銷水平，提高遠郊區(qū)縣群眾的醫(yī)療保障水平。理賠數(shù)據(jù)也較好印證了政策效果，截至目前，50歲以上的人群理賠占比84.75%，獲賠人群中年齡最大的101歲，最小的為新出生的嬰兒，真正實現(xiàn)“上管老下管小”。
二、保險責任向自費費用及特病保障放開，實現(xiàn)寬保障、低免賠。超越一般商業(yè)健康保險既往癥標準，突出保大病、保重病，提供基本醫(yī)保目錄外的住院及特病門診醫(yī)療費用保障，并參考重慶疾病發(fā)生率與醫(yī)保目錄調整，將31種腫瘤高額自費藥、11種罕見病用藥納入169元升級款產品保障范圍，切實提高重慶市民應對重特大疾病的保障能力。
在住院及特病門診自費費用保障方面，起賠門檻僅5000元，169元升級款院外特藥保障起賠門檻為0，參保群眾住院治療、特病院外用藥相對比較容易觸發(fā)理賠。1-2月，參保群眾住院自費部分賠付5080.28萬元，占住院費用賠付的比重71.06%；在所有賠付件中，首次住院治療賠付件占比97.74%。把目錄外費用納入保障，較好彌補了基本醫(yī)保的局限，充分展示了重慶保險業(yè)的社會責任感，在全國不少城市定制險不保自費費用的情況下，還提供了少有的低免賠門檻。
在腫瘤特藥及罕見病用藥保障方面，優(yōu)先納入發(fā)生率靠前的十大腫瘤特藥，占已上市新特藥品種類的比重為36.9%；覆蓋19種惡性腫瘤，占惡性腫瘤病例的比重超過90%；覆蓋罕見病11種，占重慶臨床發(fā)現(xiàn)的30種罕見病比重為36.67%，覆蓋60%的患病人群；將全國首個CAR-T細胞治療納入保障范圍，該產品單價高達120萬元，目前已有既往癥參保人申請直付用藥，獲得36萬元賠付。
三、開放醫(yī)保個賬支付、家庭共濟，群眾為年老父母及子女投保更加便利。醫(yī)保部門給予政策支持，向“重慶渝快?！遍_放了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶支付與家庭共濟功能，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保群體可使用個人賬戶余額，為本人及父母、配偶及子女購買保險，充分發(fā)揮個人賬戶統(tǒng)籌共濟、保障健康的功能。數(shù)據(jù)顯示，全體參保人中使用醫(yī)保個人賬戶支付的占比達43.59%，家庭共濟購買占比59.07%，為父母、配偶、子女投保保單數(shù)量271.47萬張。
四、理賠流程突破傳統(tǒng)商保模式，“一站式結算”和“特藥直付”走在全國前列。“一站式結算”支持參保人出院時同步結算基本醫(yī)保和“重慶渝快?！睉袚馁M用，全市所有開通了基本醫(yī)保住院結算的醫(yī)院均適用。院外特藥直付配送服務支持送藥上門，參保人僅支付“重慶渝快?！北Ｕ县熑我酝庑鑲€人承擔的費用。“一站式結算”和“特藥直付”改變了傳統(tǒng)的健康保險理賠模式，患病參保人不再自墊費用，無需再另行提交資料向保險公司申請理賠，有效解決群眾“看病墊資、理賠跑腿”問題。截至目前，“一站式”支付使用率97.39%，特藥直付賠案在同類案件中占比超50%，賠付最快的僅20分鐘。
下一步，重慶銀保監(jiān)局將持續(xù)加大監(jiān)管力度，組織好、統(tǒng)籌好“重慶渝快?！表椖窟\行，適應人口老齡化形勢下的醫(yī)療保障需求，促進商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險有效銜接、協(xié)調發(fā)展，助力重慶多層次醫(yī)療保障體系建設，進一步織密織牢共同富裕的醫(yī)療保障網。
